福建省中医医术确有专长人员(师承学习人员)登记备案表
福建省中医医术确有专长人员(师承学习人员)登记备案表
登记编号: |
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师承人员信息 |
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姓 名 |
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性别 |
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身份证号码 |
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学 历 |
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专 业 |
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毕业学校 |
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跟师学习专业 |
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联系电话 |
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通讯地址 |
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师承教学 地点(医疗机构名称) |
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公证书编号 |
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指导老师信息 |
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姓 名 |
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性别 |
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身份证号码 |
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单 位 |
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职称 |
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工作年限 |
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医师资格 证书编号 |
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医师执业 证书编号 |
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执业范围 |
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专长专业 |
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联系电话 |
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通讯地址 |
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师承教学 时间 |
自 年 月 日至 年 月 日(以公证时间为准) |
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医疗机构 审核意见 |
盖章 年 月 日 |
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县(市、区)卫计局 审核意见 |
盖章 年 月 日 |
注:登记编号由县(市、区)卫生计生行政部门填写,格式为:XX县(市、区)+年份+备案顺序编号,请各地认真填写,定期汇总上报设区市和省级卫生计生行政部门备案。
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