中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核患者推荐证明

患者姓名

性别

民族

身份证号码

联系方式（手机）

家庭详细住址

所患疾病

是否有亲属

或利害关系

□是（关系为：                      ）    □否

就诊信息获取途径

□广告    □介绍    □慕名    □其他

就诊起止时间

年    月    日-      年    月    日

所患疾病的基本情况及诊治经过（简要写明患病时间、诊疗过程、治疗效果等）

患者诊疗资料(包括患者在医疗机构就诊时的门诊病历、住院病历、辅助检查结果等，或对本人所患疾病、诊疗过程及治疗效果等的详细描述，以附件形式附后)

推荐意见

        对本人的诊治确有疗效，同意推荐其参加中医医术确有专长人员医师资格考核。本人承诺所述信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。

          推荐人签字（手印）：

                             年    月    日