福建省中医专长中医师承从事中医医术实践活动满五年证明材料

姓  名

性  别

户籍所在地

身份证

号码

医术实践地点（具体到乡镇/街道或医疗机构）

医术实践

起止时间

医术专长

近五年

服务人数

医术实践经历

县级中医药管理部门/所在居委会/村委会推荐意见

    经调查了解，        同志上述从事中医医术实践活动情况属实，且未发现在实践活动中存在医疗安全（不良）事件。

经办人（签名）：

联系电话：

    本机构承诺以上内容真实准确，并已知晓若有弄虚作假、徇私舞弊须承担相应的法律责任，且纳入失信人员名单。                           

                   单位（盖章）

                                     年  　月  　日